プレゼント応募フォーム
今月のプレゼント
信州そば蔵「善光寺そば」(４人前)
抽選で３名様
応募締め切り 平成１３年１２月３１日
お名前
ｅ−ｍａｉｌ
アドレス
年齢
住所
会社名または
学校名
性別
男
女
電話番号
Q1
このホームページを何でお知りになりましたか？
月刊フレッシュランチ３９
検索エンジン
他のHPからのリンク
その他
Q2
このホームページへ来られる頻度は？
初めて
ときどき
定期的に
Q3
あなたの好きな食べ物（おかず）を教えて下さい。
Q4
フレッシュランチ３９を知っていますか?
知っている
聞いたことがある
知らない
Q5
クイズ
このプレゼント情報はフレッシュランチ３９
店からです。
※情報発信源を見るとわかるよ
Q6
他に見たい情報がありましたらご記入ください
有り難うございました！